নাম*

বয়স*

মোবাইল নম্বর*

ই-মেইল ঠিকানা*

যোগাযোগের ঠিকানা*

আপনি কত সালে মনোনীত শিক্ষকের ছাত্র ছিলেন

ক্যাটাগরি*
প্রাথমিক পর্যায়ের শিক্ষকমাধ্যমিক পর্যায়ের শিক্ষক

লিঙ্গ*
পুরুষমহিলা

শিক্ষকের নাম*

শিক্ষকের পদবি (বর্তমান/অবসরে যাওয়ার সময়)*

চাকরিতে*
কর্মরতঅবসরপ্রাপ্ত

শিক্ষাপ্রতিষ্ঠানের নাম*

শিক্ষকের মোবাইল নম্বর*

শিক্ষাপ্রতিষ্ঠানের ঠিকানা *

শিক্ষকের সঙ্গে যোগাযোগের ঠিকানা *

শিক্ষকের ইমেইল (যদি থাকে)

জেলা*

প্রিয় শিক্ষকের ৩টি গুণের কথা উল্লেখ করুন*

প্রিয় শিক্ষকের সঙ্গে এমন কোন স্মৃতি আছে, যা এখনো মনে পড়ে (সর্বোচ্চ ২০০ শব্দ)*

প্রিয় শিক্ষক ইতিমধ্যে কোন পুরস্কার/ সম্মাননা/ স্বীকৃতি পেয়ে থাকলে উল্লেখ করুন

প্রিয় শিক্ষকের ভিন্নধর্মী চিন্তা, উদ্ভাবন যা শিক্ষাপ্রতিষ্ঠানের পরিবেশকে পাল্টে দিয়েছে (সর্বোচ্চ ১০০ শব্দ)*

আপনার প্রিয় শিক্ষক কীভাবে আপনাকে অনুপ্রাণিত করেছেন (সর্বোচ্চ ২০০ শব্দ)*